(नियम १३ को उपनियम (३) र नियम १८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
उपभोक्ता समूह/समिति दर्ताको लागि दिइने निवेदन

मितिः

श्रीमान् अध्यक्षज्यू, कञ्चनजङ्घा संरक्षण क्षेत्र परिषद्को कार्यालय कञ्चनजङ्घा संरक्षण क्षेत्र नियमावली, २०६४ बमोजिम उपभोक्ता समूह/समिति गठन गरी यस उपभोक्ता समूह/समितिको दर्ता गरिदिनुहुन देहाय बमोजिमको विवरण खुलाइ यो निवेदन पेश गरेका छौं ।

१. उपभोक्ता समूह/समितिको नाम

२. चार किल्ला ः
पूर्व ः
पश्चिम ः
उत्तर ः
दक्षिण ः

३. अन्दाजी क्षेत्र ः
४. उपभोक्ताहरूको÷उपभोक्ता समूहको संख्या ः
५. घरधुरी संख्या ः
६. कुल जनसंख्या ः
७. उपभोक्ता समूह/समितिका पदाधिकारी तथा सदस्यको विवरण ः

सि.नं.         नाम          ठेगाना          बावु/आमाको नाम       वाजे/वजैको नाम        ठेगाना      पद        दस्तखत
१.
२.
३.
४.
५.
६.
७.
८.
९.

उपभोक्ता समूह/समितिको तर्फबाट निवेदन दिने व्यक्तिको ः
दस्तखत ः
नाम, थर
ठेगाना ः
पद ः
मिति